つばめの会顧問より

子どもの摂食嚥下障害
-対応法の基本と注意点-

つばめの会顧問 田角 勝
(昭和大学医学部小児科教授)

 

 

1.子どもの摂食嚥下障害の特徴

子どもにおいて始まった摂食嚥下リハビリテーションは成人に広がり、摂食嚥下障害の議論は高齢者を中心になされることが多い。成人と子どもは共通点もみられるが、相違は大きく、子どもの支援には、まず子どもの摂食嚥下障害の特徴を理解することが必要である。

発達期にある子ども:成人との最大の違いは、子どもが発達することである。したがって高齢者は現状維持もしくは元の状況の回復が目標となるが、子どもは発達を促すことが必要になる。そのための新しい経験を積んでいくことが必要になる。

栄養と成長:子どもの身体は発育期にあたるので、基礎代謝や活動エネルギーの他に発育に必要な栄養を考慮しなければならない。そして栄養必要量・バランス、ビタミン・ミネラルや微量元素などを考慮する。しかしながら基礎疾患や合併症のある時の栄養必要量などの推定は、必ずしも容易ではないことを考えておく。

基礎疾患・合併症と全身状態:すべての子どもにおいて、摂食嚥下障害の病態とともに、基礎疾患や合併症を考慮しなければならない。摂食嚥下機能に及ぼす直接的な影響としては、口腔形態の問題や嚥下に関与する中枢・末梢神経の障害などがある。間接的な問題は、種々の原因により全身状態が悪いと摂食嚥下機能の低下につながる。したがって、基礎疾患・合併症や日々変わる全身状態を評価できることが、摂食嚥下障害の対応に必要である。

軽症から重症児まで:子どもの摂食嚥下障害には少食などの日常生活にみられる問題から、経管栄養が必要な場合まで幅広い問題が含まれる。それぞれの重症度を考慮した上で計画を立てる。

乳幼児期の対応は、子育ての中で行うことになる。そのため子どもの摂食嚥下障害の対応は、育児全般に関する知識が必要である。食べることは子どもにとって生活の中心であり、コミュニケーションや社会性などを獲得していく。保護者にとっては食べさせることが育児の中心であり、それがうまくいかないことはストレスとなる。

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2.小児の摂食嚥下障害の評価

子どもの摂食嚥下障害の評価は、まず基礎疾患や合併症や全身状態の評価が必要になる。その上で安静時の子どもを観察し、喘鳴の有無、唾液の処理、口唇の閉鎖、顔面の動きや表情など摂食嚥下機能に関することを評価する。さらに少量の食物を食べさせ、その状況を観察することで評価する。子どもは検査への協力が得られないので、成人で行われる簡易検査などはほとんど活用できない。不顕性誤嚥のようなときには、ビデオ嚥下造影検査が役立つので適応と限界を考慮して行う。内視鏡検査は咽頭・喉頭機能の評価に役立つが、食物の嚥下時に内視鏡検査を行う。嚥下内視鏡検査は、誤嚥の危険があるので勧めない。

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3.摂食嚥下障害の対応

1)トータルケアとしての摂食嚥下機能支援

摂食嚥下障害の支援は、上手に食べさせることや食べる量を増やすことを考える前に、子どもが食べることを楽しめることである。それにより食行動が拡がり、社会性やコミュニケーションなどの子ども全体の発達が促される。“食べる”ことは、毎日繰り返される生活であり、支援計画を立てるときは、食事を訓練の時間にしないことである。摂食嚥下機能療法は摂食嚥下機能向上のためだけのアプローチではなく、楽しく食べることを通した生活や成長・発達の支援である。そして、栄養摂取や安全のために誤嚥を回避し、基礎疾患や合併症などを総合的に考えて、子どもに適した目標を設定し摂食嚥下機能の促進を図る。

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2)食べる意欲を育てる

摂食嚥下機能療法においては、保護者や介助者が子どもとともに食事を楽しめる時間にしていくことが必要である。どうしても技術的な対応法に注目が集まるが、基盤となる身体や行動・心理面も含めた総合的な支援が重要である。また支援する場合は、何でも介入すればよいということではない。不必要な介入は自立を阻害する。摂食嚥下機能療法を頑張ったために食事を楽しむことができない状況では、機能を促すことはができない。子どもが嫌がるような“摂食訓練”は不適切であり、無理に頑張って多くの量を食べさせても、次のステップにつながらない。

食事の基本は食べさせてもらう技術の向上ではなく、自分で食べることである。身体的理由で、自分で食べることができない場合もあるが、子どもが自分で食べることを支援することが基本となる。それは自分で食べたいという意欲が、手や体を動かそうとすることにつながるという意味もあり、摂食嚥下機能を最大に発揮することにつながる。摂食嚥下機能に相違はあるが、重症児であっても同じと考える。

そのための支援は機能的な面に加えて、子どもの意思にどれだけ配慮できるかということになる。介助者が良いと考える姿勢や食物形態を子どもに押し付けることではなく、子どもの状況に応じて柔軟に対応する。それは上手に食べることではなく、食事と楽しむための支援につながる。

表1「乳幼児の経管栄養を必要とする摂食障害に対するステップ対応」を参照。

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3)摂食嚥下機能支援の基盤

摂食嚥下障害のある子どもが楽しく食べるためには、基礎疾患や合併症を持つことが多いので、体調不良などの阻害する要因を排除することが必要である。そして安心できる環境において、空腹や食欲を引き出す感覚刺激が加わることである。このような状況を整えることにより、最大の摂食嚥下機能を発揮できる。

安心できる環境:食事は安心できる場所であることが大切である。あまり気が散らない環境が適し、皆で食卓を囲むような、食事への適度の意識が望まれる。

介助者との信頼関係:食事は信頼関係やコミュニケーションを育てる時間であり、食事時間がたくさん食べさせるための戦いとなってはいけない。摂食嚥下障害がある場合は、保護者が栄養を摂らせねばならないという意識が強くなり、摂取量が少しでも減ると不安になり、子どもに食事を強要することにつながる。上手にたくさん食べさせようと思えば思うほど、子どもにも介助者にもストレスがかかる。過保護や溺愛、また過剰な心配や否定的な気分になることもあり、親の不安への対応も重要なことである。

生理的欲求:空腹でなければ他の条件を整えても、食べる機能を十分に引き出せない。その空腹を引き出すためには体調や環境も重要である。子どもが空腹のサインをしっかり出すわけではないので、小さなサインを感じとることが必要である。

食べる意欲:自分で食べようとする意欲を育てる。摂食嚥下障害のある場合は、“食べさせてもらう”“食べさせてあげる”という関係になりがちである。このようにならないためには、乳児期から子どもの食べる意欲を引き出すことである。

呼吸と筋緊張のコントロール:重症児においては、呼吸と筋緊張のコントロールは重要であり、それぞれの障害に合わせて食べるための良い姿勢をとる必要がある。

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4.摂食嚥下機能支援をいつから始めるか

多くの摂食嚥下障害は乳児期以前におこり、子どもへの支援は、なるべく早い時期から行う。しかしながら、不適切な対応が早期から行われると問題は大きくなる。最初の支援は摂食嚥下障害についての保護者への説明になる。基礎疾患や全身状態との関わりが大きく、食べることへの不安を解消する説明の必要があり、後に摂食嚥下機能を促すための考え方の基盤を作る。機能療法を早期から行うことが早期支援ではなく、基礎疾患や育児や生活の中に対応を組み込み、それぞれの年齢と病態に応じた計画を行うことである。特に大切な乳児期の支援は、摂食嚥下障害の原因や病態の理解と子どもが食べることが楽しいという感覚を育てることである。重症度によって支援計画は異なるが、食べることの基本的な考え方は同じである。

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5.口腔周囲の過敏と除去

口腔および口腔周囲の評価において、感覚刺激に対して嫌がることをしばしば過敏と評価されている。口は外界と体内がつながる場所であり、食べる時に危険な物を見分けて敏感に回避することが必要である。すなわち口腔周囲を触れられて嫌がることは当然である。乳児が口腔内に入れるもので警戒しないものは、母の乳首や自分の指に始まる。指しゃぶりや玩具を口に持っていくことはできるが、他人の手やスプーンなどを拒否する子どもは、不慣れなことを嫌がっているだけです。子どもが嫌がる反応を減らすには、無理にそのような刺激を入れずに、自分で食物などを口に持っていくことなどの楽しい経験である。そして食に関わる楽しい経験を積む中で、食物に対する興味を引き出される。

口腔周囲の触覚刺激や歯肉マッサージは多くの場合において嫌がるので、適応は限られる。嫌がる子どもの口腔周囲を無理に触れることは、外からの触覚刺激の受け入れを悪化させる。口腔の刺激を嫌がる場合は、遊び、入浴などの日常生活を通した様々な感覚刺激の受容を促すことである。そのためには、味覚、嗅覚、触覚、視覚、聴覚などから、楽しい感覚を入力する。

重度の摂食障害のある場合の歯肉マッサージは、口腔ケアにつなげる目的で行う。このような場合は、食べるための能動的な動きを引き出すことが目的でなく、口腔ケアにより誤嚥性肺炎の予防し健康管理に役立てる。

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6.口唇介助や筋訓練について

口唇閉鎖は、摂食嚥下機能においてきわめて重要なことである。姿勢や食形態や食具の工夫により閉鎖しやすい状況をつくる。姿勢は安定した状態を保つことが大切であり、頭頸部の適切な支持や介助で口唇や顎の動きを引き出す。食べること以外にも子どもが口唇閉鎖をする動作には、指しゃぶりや玩具をなめることやストローや玩具のラッパを吹くなどがある。このような食事時間以外に口唇閉鎖することができるならば、食事中にその機能を引き出し口唇閉鎖につながることを目指す。

口唇閉鎖が不十分であると、その対応として口唇を介助して口唇閉鎖を促すことがしばしば行われる。しかし食事中の口唇の介助は、不快なことであり食事の意欲を減らす。介助の基本は、子どもの動きをコントロールするのではなく、動きを引き出すことにある。口唇閉鎖ができないといっても筋緊張の亢進や筋力低下や知的障害などと状況により対応も異なる。筋力が低下するような疾患では、低下した筋力を補うための適切な姿勢や顎の介助を行うことが必要になる。

成人では口腔周囲の筋を動かす嚥下体操などが行われ、摂食嚥下機能の維持や改善に有効である。子どもでも使用しない筋肉は廃用性に萎縮するので、自ら口腔周囲の筋を動かすことは大変よい。しかし、摂食嚥下障害のある子どもにおいて、指示に従って口腔周囲の筋肉を動かす事をできず、行えることは受動的な運動になる。口の周囲に外から力を加えるとその抵抗で筋肉は動くが、それでは口を使うことを楽しめない。食べること以外でも、笑う、泣く、声を出すことなどで口腔周囲の筋肉は動き、口や顔を使う指しゃぶりや玩具をなめる遊びなどを楽しむことで、筋肉の運動を引き出すことにつなげる。

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7.重症児の摂食指導

基本的に食べることは楽しいことであるが、基礎疾患や摂食嚥下障害があるために食事が楽しいといえないこともある。さらに誤嚥や誤嚥性肺炎で入院を繰り返す場合は、食べることが苦痛になる。そのような場合は経口摂取を回避することが、子どもの生活の質の向上につながる。食べることは子どもの生活に重要なことであるが、食べることが楽しいことにつながらなければ、経管栄養や胃ろうからの注入による栄養補給も選択肢となる。その上で一口の味や香りを楽しめることにつなげる。

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8.摂食嚥下障害の原因疾患と病態

表2は基礎疾患と病態を合わせて分類しているが、新生児期あるいは離乳期からみられる場合が多く、摂食嚥下障害の原因は複数の項目にわたることが多い。問題発生の時期や年齢から、哺乳以前,哺乳期,離乳期,離乳以後と分けることや、摂食嚥下機能の病態から、捕食、咀嚼(哺乳)、嚥下過程の障害に分けることもできる。乳幼児期は発達過程にあり、年齢とともに変化しその症状の経過は固定されたものではなく、予後は良好なものから不良なものまでさまざまである。そしてそれぞれの病態で対応は異なるが、すでに述べたような基本となる考え方は共通しており、疾患により変わらない。

摂食嚥下障害の主な原因は、未熟性、唇裂・口蓋裂、脳性麻痺、奇形症候群、染色体異常、フロッピーインファント、神経・筋疾患、全身状態、精神・心理的問題などがある(表2)。

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9.おわりに

子どもは発達期にあり、現在の状況を維持することが目標ではない。子どもは機能の向上ために適切な経験を積み重ねることが必要で、その支援は子どもの能力を引き出すことである。そのためには子どもの行動をしっかりと観察し、正常発達、障害の評価、治療計画を理解することである。障害のある場合は正常発達と同じ過程で進むわけではないが、正常発達の過程と比較し評価することにより、治療計画に取り入れられる対応法も多い。そして対応法に迷うときは、自分たちがおいしく感じる食事は何かを考えることである。

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参考文献

田角 勝.小児における経管栄養への依存の予防と対応.小児看護;36,1178-1184,2013
田角 勝.子どもの摂食嚥下リハビリテーション ―トータルケアで理解する 食べる機能を支援する40のポイント―.131p 診断と治療社,2013,9.
田角 勝.小児の摂食嚥下リハビリテーション第2版.290p 医歯薬出版,2014,7.

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表1  乳幼児の経管栄養を必要とする摂食障害に対するステップ対応
1stステップ

現状の問題点の把握と今後の計画の作成

 

・摂食機能障害のないことの確認(嚥下造影、嚥下内視鏡検査などの評価は、多くの場合不必要)

・基礎疾患の把握(摂食・嚥下障害につながるような基礎疾患のないことの確認)

・全身状態の把握

・“すべての介助者”と子どもの食事の時間における信頼関係の構築

2ndステップ

自分で食べる意欲を育てる

 

・従来の摂食指導や日常生活での問題点の改善(楽しく食べる、生活のリズム、食べることを強制しない)

・自分で食べることを育てる(手づかみ食べを促進、手づかみで食べられる食品を用意)

・スプーンはいやがらないときのみに用いる(介助はしない)

3rdステップ

好きなものを探し、楽しく自由に食べさせる

 

・楽しく、自由に食べさせる

・好きな飲み物や食べ物を探す(量を増やす必要はなく、形態は何でもよい)

・自分で使いやすく、持ちやすい道具を探す(マグマグRやストローやペットボトルなど)

・コップは自分で持って飲めれば使用するが、難しいことも多い

4thステップ

経管栄養の注入量の減量

 

・体重減少も起こりうるので、全身状態を確認しながら進める

・ビタミンなどの不足に注意し、栄養補助食品などでの補給が必要なこともある

5thステップ

カテーテルの抜去と経管栄養の中止

 

・自分で食べることや飲むことに意欲がみられれば、食べる量は必要と思われる量の1/5~1/4程度でも試みる

・カテーテルの交換時に、抜去したままで様子をみる

・体力や体調の維持ができないときは、再挿入する。状況をみながら再度試みる

・体重減少はしばしばみられるが、体調がよければ経過をみる

6thステップ

経管栄養中止後のフォロー

 

・食べられるようになっても、食事の偏りがすぐには解消できないことが多い

・偏りが多い場合には、必要栄養素を考慮しビタミンなどの補給が必要

・食事の偏りは長期に続くこともあるが、食事を楽しむことを維持して経過をみる

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表2 新生児、乳児、小児期の摂食嚥下障害の原因となる主な疾患

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1 未熟性(低出生体重児、早産児)

2 解剖学的な構造異常(先天性、後天性)

A.口腔:唇裂、口蓋裂、粘膜下口蓋裂など

B.舌:巨舌(先天性リンパ管腫など)、無舌・小舌症など

C.鼻腔:先天性後鼻腔閉鎖症・狭窄、鼻炎、副鼻腔炎など

D.下顎:小顎症(Robinシークエンス、Treacher-Collins症候群など)、顎関節強直症など

E.咽頭:嚢腫、膿瘍、腫瘍、喉頭軟化症など

F.食道:食道閉鎖症、狭窄症、血管輪、縦隔腫瘍など

3 中枢神経、末梢神経、筋障害

A.大脳、小脳

1.脳性麻痺(原因としては下記の疾患も含まれる)

2.出生前原因:脳形成不全、染色体異常症、奇形症候群、低酸素・虚血性障害、先天性感染など

3.周産期原因:低酸素性虚血性脳症、核黄疸、低血糖、中枢神経系感染症、頭蓋内出血など

4.その他:中枢神経感染症・感染症後、代謝性疾患、ミトコンドリア脳筋症など

B.脳幹

Arnold-Chiari奇形、脊髄空洞症、脳神経核欠損(Möbius症候群など)、骨形成不全症、腫瘍(脳幹、後頭蓋窩)、外傷性、脳幹脳炎など

C.脳神経(Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅡ)、脊髄、末梢神経

先天性(Werdnig-Hoffmann病)、腫瘍(神経線維腫症など)、外傷性(分娩麻痺)、感染症・感染症後(Güillain-Bárrè 症候群、破傷風)など

D.筋、神経・筋接合部

進行性筋ジストロフィー症、フロッピーインファント(先天性筋ジストロフィー症、筋強直性ジストロフィー症、先天性ミオパチー、Prader-Willi症候群など)、内分泌・代謝性(甲状腺機能低下症、先天性代謝異常症)、薬物性・中毒症(ボツリヌス毒素)など

4 咽頭・食道機能障害

咽頭機能不全、輪状咽頭筋機能不全、食道弛緩症、食道無弛緩症(アカラシア)、食道炎、薬物性など

5 全身状態

感染症、中枢神経疾患、心疾患、呼吸器疾患など

6 精神・行動・心理的問題

乳幼児摂食障害(拒食、食事恐怖、幼児経管栄養依存症、栄養過剰)、偏食、自閉スペクトラム症など

7 その他

口内乾燥(Sjögren症候群、薬物性)、歯肉口内炎など

薬物性・中毒症(向精神薬、睡眠薬、抗けいれん薬、筋弛緩薬)など

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表3 摂食嚥下障害の重症度を考えるための目安
所見 目標 対応
口唇閉鎖

唾液の飲み込み

指しゃぶり

おもちゃなめ

軽症~

中等症

自分で食べるための支援 手づかみ食べの促進※
中等症

~重症

× 介助による食事 上手な介助
重症 ×~△ × 経口摂取困難 胃瘻など

※手づかみできるような食物(固形物)を与えることが必要
○はできる、△はある程度できる、×はできない

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